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불면증 약물요법의 허와 실.
작성자
김상호
작성일
2018-07-26
조회
196

불면증 약물요법의 허와 실. 
대한의사협회지. 2015 


약물치료의 문제점
만성불면증의 경우
잠을 못 자는 것에 대한 걱정으로 과각성(hyperarousal)이 증가되고 수면장애로 인한 안전행동(예: 낮잠, 잠이 안와도 누워 있음, 일찍 자려고 노력)이 늘어 이것이 불면증의 지속인자로 작용한다. 때문에 약물요법만으로는 만성불면증을 치료할 수 없다.


불면제 복용 자체가 환자에게 스트레스로 작용...
약물내성 발생 위험 역시 무시할 수 없는 문제점이지만, 약물에 대한 내성 및 의존성 발생을 과도하게 걱정한 나머지 약물복용 행위 자체가 스트레스로 작용, 환자의 불면증을 지속시키는 측면도 문제다. 불면증 환자들을 대상으로 무작위배정, 이중맹검을 실시하여 장기적 치료효과를 비교하였던 연구에 따르면, 불면증 인지행동치료만 시행한 경우에서 인지행동치료와 약물치료를 병행한 경우보다 좋은 치료효과를 보였다[12 13]

사고위험 및 노인의 낙상 및 골절 증가
수면을 돕는 약물들은 기억력 저하나 정신운동 속도의 저하를 일으킬 수 있다[14]. 벤조디아제핀 수용체 효현제의 경우 아침까지 숙취가 남거나 전향기억상실, 균형상실 등으로 인해 낙상 및 사고의 위험이 높아진다. 최근의 역학연구에 따르면 자동차 사고의 위험 역시 증가하는 것으로 알려졌다[15, 16].
미국 식품의약국은 졸피뎀(zolpidem) 복용 다음날 운전기능 저하에 대해 경고한 바 있으며 다른 수면제들의 데이터에 대해서도 분석하고 있다[17, 18].

어지러움, 균형의 상실, 낙상 및 골절 위험도 증가는 중요한 부작용이다. 노인인구의 증가, 불면증 유병률의 증가는 수면제 처방의 증가로 이어지고 있으며, 이는 낙상 및 골절 증가로도 이어지고 있다. 수면제를 복용한 18세 이상 성인 8천 여 명을 1년간 추적관찰하여 입원이 필요한 수준의 머리 손상 혹은 골절상의 발생 위험도를 조사한 연구에 따르면, 대조군과 비교하여, 수면제 복용은 입원할 수준의 손상위험을 1.7배 증가시키는 것으로 나타났다[19].

수면제 복용이 수면 관련 식이장애와 연관된다는 사례도 드물지 않게 있어서, 정확한 발생률은 보고된 바 없지만 사례 보고는 꾸준히 있었다[20, 21].

Kripke 등[23]은 수면제 사용이 암으로 인한 사망률과 관련된다고 보고하였다. 수면제를 처방 받는 10,529명을 수면제를 사용하지 않는 223,676명과 비교하여 2.5년간 추적관찰하였다. 나이, 성별, 흡연, 체질량지수, 인종, 결혼 상태, 알코올 사용, 암질환 과거력 등을 통제한 결과, 수면제 사용군의 암 발생률 및 암 사망률이 유의하게 더 높았으며 위험도는 용량과 나이에 의존적이었다.
하지만 이 연구는 기분장애나 불안장애 같이 수면장애가 동반되는 정신질환에 대해서는 통제하지 않았고 다른 처방 약물에 대해서도 통제하지 않았다는 제한점이 있다. 따라서 수면제와 사망률 증가 사이에 인과관계를 보였다고 볼 수는 없으며 향후 추가적 연구가 필요한 상태다.

최근에는 수면제 사용과 치매와의 연관성에 대한 논란도 일고 있다[24].
67세 이상 캐나다 노인들의 데이터를 대상으로 시행된 사례-대조 연구에 따르면, 벤조디아제핀계 수면제의 사용은 알츠하이머 치매 발생을 증가시켰고, 그 위험도는 약물 사용일수에 비례하여 증가하였다. 평균 6년간 추적관찰한 데이터를 사용하였고, 사례-대조 연구를 하였던 만큼 해외는 물론 국내 여러 언론에 노출된 바 있으며, 의사들이 경각심을 갖기에 충분한 결과였다.

약물요법의 대안:
약물요법의 대안으로 불면증 인지행동치료를 시행할 수 있다. 불면증 인지행동치료는 수면 관련 습관과 행동의 개선을 목표로 한다. 인지치료 부분에서는 환자들에게 수면에 영향을 주는 생각을 인식하고 전환하도록 가르친다.


불면증 인지행동치료 제한점.
불면증 인지행동치료는 특별한 부작용이 없으며 약물요법과 비교하여 우월한 치료효과를 가지고 있음에도 불구하고, 전문가가 시행해야 하고, 오랜 시간에 걸쳐 치료가 이루어지며, 즉각적인 치료효과가 없을뿐더러, 환자 스스로의 노력이 반드시 필요하다는 점에서 널리 보급되지 못하고 있다. 이 때문에 치료를 끝까지 받지 못하고 중도에 포기하는 사람이 적지 않으며, 심한 불면증일수록, 공존 우울증이 있을수록 탈락률이 높다는 보고가 있다[31].


이런 이유로 많은 의사들이 약물치료 말고 부작용이 적으며 효과적인  통합의학적인 치료법을 찾고 있다.

특히 비약물치료로서 침치료는 부작용이 적으며 불면증 치료에 효과적인 치료법이다. 
최근 연구결과 침치료는 암환자의 불면증에 효과적이었는데 비교군인 인지행동치료와 침치료 모두 중간정도와 심한 불면증에 효과적이었다.*
침치료의 효과에 대한 체계적 문헌고찰 연구도 많이 찾아볼 수 있다. ****
일반침 뿐 아니라 전기침, 이침, 약침 등 불면증 치료에 다양한 침치료가 활용될 수 있다. 

 




[Reference]

12 Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:991–999.
13 Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C, Bastien C, Baillargeon L. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:2005–2015.
15. Chang CM, Wu EC, Chen CY, Wu KY, Liang HY, Chau YL, Wu CS, Lin KM, Tsai HJ. Psychotropic drugs and risk of motor vehicle accidents: a population-based case-control study. Br J Clin Pharmacol 2013;75:1125–1133.
16. Gustavsen I, Bramness JG, Skurtveit S, Engeland A, Neutel I, Morland J. Road traffic accident risk related to prescriptions of the hypnotics zopiclone, zolpidem, flunitrazepam and nitrazepam. Sleep Med 2008;9:818–822.
17. Farkas RH, Unger EF, Temple R. Zolpidem and driving impairment: identifying persons at risk. N Engl J Med 2013;369:689–691.
18. Kuehn BM. FDA warning: Driving may be impaired the morning following sleeping pill use. JAMA 2013;309:645–646.
19.Lai MM, Lin CC, Lin CC, Liu CS, Li TC, Kao CH. Long-term use of zolpidem increases the risk of major injury: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 2014;89:589–594.
20.Nzwalo H, Ferreira L, Peralta R, Bentes C. Sleep-related eating disorder secondary to zolpidem. BMJ Case Rep. 2013 Feb 21; [doi: 10.1136/bcr-2012-008003] [Epub].
21. Auger RR. Sleep-related eating disorders. Psychiatry (Edgmont) 2006;3:64–70.
23. Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics' association with mortality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open 2012;2:e000850.
24. Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, Kurth T, Verdoux H, Tournier M, Pariente A, Begaud B. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer's disease: case-control study. BMJ 2014;349:g5205.
31. Ong JC, Kuo TF, Manber R. Who is at risk for dropout from group cognitive-behavior therapy for insomnia? J Psychosom Res 2008;64:419–425.
32. Bathgate CJ, Edinger JD, Krystal AD. Insomnia Patients With Objective Short Sleep Duration Have a Blunted Response to Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia. Sleep. 2017 Jan 1;40(1). doi:10.1093/sleep/zsw012. PubMed PMID:28364452.

*S.X. Jun J. Mao, Katherine Duhamel, Ting Bao, Philip W. Kantoff, Qing Susan Li, Frances Barg, Sarah Song, Philip Gehrman, Sheila N. Garland. "The effect of acupuncture versus cognitive behavior therapy on insomnia in cancer survivors: A randomized clinical trial," ASCO Annual Meeting J Clin Oncol suppl; abstr 10001.

**** X. Wei, G. Wei, X. Chen, and Z. Yue. "Electro-acupuncture for Primary Insomnia and PSQI: A Systematic Review," Journal of Clinical Acupuncture and Moxibustion, vol. 32, no. 03, pp. 60-64.
       Y.J. Sun, J.M. Yuan, and Z.M. Yang. "Effectiveness and safety of moxibustion for primary insomnia: a systematic review and meta-analysis," BMC Complement Altern Med, vol. 16, p. 217.
       J.L. Shergis, X. Ni, M.L. Jackson, et al. "A systematic review of acupuncture for sleep quality in people with insomnia," Complementary Therapies in Medicine, vol. 26, pp. 11-20.
        Y. Lan, X. Wu, H.J. Tan, et al. "Auricular acupuncture with seed or pellet attachments for primary insomnia: A systematic review and meta-analysis," BMC Complement Altern Med, vol. 15, no. 1.

 
 
 

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